Vorbemerkung
Es ist unbestritten, dass im deutschen Gesundheitssystem noch ein großer Nachholbedarf in Bezug auf digitale Kommunikation und Vernetzung und sinnvolle Nutzung der erhobenen Gesundheitsdaten besteht. Es fehlt dabei nicht an innovativen Lösungen, sondern an der erforderlichen Transparenz und Interoperabilität. Der vorgelegte Gesetzentwurf ist jedoch völlig ungeeignet, diese Probleme sinnvoll anzugehen. Stattdessen legt er sich auf unausgereifte oder noch gar nicht existierende digitale Instrumente als Voraussetzung für notwendige Strukturreformen fest. Der Gesetzentwurf schwächt die Position der Versicherten gegenüber den Krankenkassen und unterminiert das besondere Vertrauensverhältnis zwischen Patient*innen und Ärzt*innen. Vor allem droht er, die geplante Einführung eines Primärarztsystems zu verzögern bzw. seine vorgesehene Steuerungswirkung zu verwässern.
Der Gesetzentwurf sieht vor, einen „digitalen Versorgungseinstieg“ in ein „Primärversorgungssystem“ schaffen zu wollen. Hierdurch wird der Entscheidung, wie das zukünftige Primärarztsystem gestaltet werden soll, in unangemessener Form vorgegriffen.
Aus Sicht des BVKJ basiert der Gesetzentwurf auf einer grandiosen Überschätzung realer digitaler Möglichkeiten und stellt eine Missachtung primärärztlicher Kompetenzen dar. Mit dem geplanten Zugriff der Krankenkassen auch auf Behandlungsdaten und dem Eingriff der Kassen in die Behandlungssteuerung bis hin zu Therapieempfehlungen wird ein gefährlicher und sachlich nicht begründeter Paradigmenwechsel eingeleitet.
In der Folge nehmen wir zu einzelnen geplanten Regelungen Stellung:
1. Zu § 360b SGB V Vereinbarung über Anforderungen an eine digitale Bedarfseinschätzung
Die digitale Einschätzung des individuellen Versorgungsbedarfs soll ein zentrales Instrument zum Zugang in die medizinische Versorgung darstellen. Dabei wird im Gesetzentwurf auf die bereits im Akutfall genutzte digitale Ersteinschätzung rekurriert, die aus Sicht des Gesetzentwurfes binnen eines Jahres zu einer extrem umfangreichen Funktionalität weiterentwickelt werden soll. Der Gesetzentwurf setzt dabei voraus, dass keine Wertungswidersprüche der Instrumente in der Regel- gegenüber der Akutversorgung entstehen dürften. Weiterhin geht er davon aus, dass rein digital eine einheitliche und bedarfsgerechte Steuerung von Patient*innen sichergestellt werden kann.
BVKJ-Position:
Die Prämissen des Gesetzentwurfs sind normativ nicht haltbar und stehen der Versorgungsrealität diametral entgegen.
Zweck der Ersteinschätzung in der Akut- und Notfallversorgung ist die Erkennung akuter medizinischer Notfälle, die sofort in einer Klinik oder im ärztlichen Notdienst behandelt werden müssen, bzw. innerhalb der nächsten 24 Stunden dringend behandlungsbedürftig sind. Damit wird auch den extrem begrenzten Ressourcen in der Notfall- und Akutversorgung Rechnung getragen.
Für eine effektive Steuerung in der Regelversorgung ist die Kenntnis der Patient*innen und ihrer Familien essentiell. Wer den familiären Hintergrund und die Krankengeschichte kennt, kann medizinische Probleme besser einordnen und angemessene Behandlungsentscheidungen treffen. Gerade bei chronisch oder komplex erkrankten Menschen bedarf es einer genauen und persönlichen Kenntnis der Patient*innen. Daher sollte der Regelfall die haus- und kinderärztliche Betreuung und Steuerung der Patient*innen in geeignete Versorgungspfade im Rahmen des geplanten Primärarztsystems sein. Dabei können digitale Instrumente den Praxen helfen, die auch stetig weiterentwickelt werden. Weder jetzt noch in naher Zukunft können jedoch solche digitalen Tools die persönliche und individuelle Kenntnis der Patient*innen und die haus- und kinderärztliche Beziehungsarbeit ersetzen.
Bei einer digitalen Versorgungssteuerung in Hand der Krankenkassen droht darüber hinaus eine Überlagerung durch deren ökonomische Eigeninteressen.
Dem BMG wird dringend empfohlen, bestehende digitale Tools in konkreten Anwendungsfällen zu erproben, bevor unausgereifte Regelungen in den Gesetzgebungs-prozess eingebracht werden.
Während standardisierte Ersteinschätzungs¬instrumente in der Notfallmedizin (wenngleich nur für erwachsene Patient*innen) gut etabliert sind, ist die Einschätzung in Bezug auf geeignete Versorgungspfade in der Regelversorgung deutlich komplexer. Bislang existieren nicht einmal Versuchsmodelle einer solchen umfassenden digitalen Bedarfseinschätzung.
Das beste derzeit vorhandene digitale Tool zur standardisierten Ersteinschätzung bei akuten Notfällen, sMED, ist heute noch weitgehend ungeeignet, um Kinder und Jugendliche zu steuern. In der Praxis führen fast alle Anfragen zu noch so banalen Gesundheitsbeschwerden bei Kindern zur Empfehlung einer unmittelbaren ärztlichen Vorstellung. Von einer spezifischen, nach Dring¬lich¬keit bewerteten, oder gar auf die korrekte fachärztlichen Ebene erfolgenden Steuerung ist man weit entfernt.
Es ist realitätsfremd und versorgungsfern anzunehmen, eine solche digitale Bedarfs-einschätzung könne auch nur näherungsweise medizinisch komplexe Patientenanliegen steuern. Im pädiatrischen Bereich ist die medizinische Beratung zu mehreren sehr unterschiedlichen, die Gesundheit des Kindes betreffenden Fragestellungen nicht die Ausnahme, sondern die Regel.
Allerdings nutzen viele Praxen schon heute digitale Tools zur Kommunikation mit den Patient*innen, zur Terminorganisation oder auch zur Behandlungssteuerung. Fast 2.000 Kinder- und Jugendärztinnen und 1,9 Millionen Versicherte nutzen beispielsweise die App „Meine pädiatrische Praxis“. Solche funktionierenden Beispiele für eine Versorgungs-verbesserung dürfen durch überbordende gesetzliche Regelungen nicht gefährdet werden.
Der Gesetzentwurf schreibt der elektronischen Patientenakte (ePA) eine zentrale Funktion bei der geplanten digitalen Bedarfseinschätzung zu. Die ePA bietet dafür aktuell nicht ansatzweise die not¬wendigen strukturellen Voraussetzungen. In jahrzehntelanger Entwicklungsarbeit ist es der Gematik bislang lediglich gelungen, eine weitgehend unstrukturierte Sammlung von PDF-Dokumenten zu schaffen. Es ist naiv und gefährlich darauf zu setzen, dass zeitnah darauf aufbauend ein digitales Tool komplexe individuelle medizinische Bedarfe wird einschätzen können.
→ Der BVKJ fordert die rasche Einführung eines verbindlichen Primärarztsystems. Die Steuerung der Patient*innen in geeignete Versorgungspfade erfolgt dabei vorrangig aufgrund menschlicher haus- und kinderärztlicher Kompetenz. Diese Strukturreform ist geeignet, Versorgung zielgerichteter und effizienter zu gestalten. Sie darf nicht durch illusorische Regelungen zu primär digitaler Zugangssteuerung durch bislang nicht existente Instrumente verzögert oder verhindert werden.
→ Der BVKJ empfiehlt dem BMG dringend, schrittweise vorzugehen und digitale Ersteinschätzungsverfahren im Rahmen der Notfallreform auf Alltagstauglichkeit zu überprüfen und weiter zu entwickeln. Wenn schon Notfall-Ersteinschätzungssysteme den tatsächlichen Behandlungsbedarf tendenziell überschätzen und manipulationsanfällig sind, wird das erst recht für ein globales Steuerungsinstrument mit viel komplexeren Steuerungsaufgaben gelten. Die Folge würde eine Zunahme der Fehl- und Überversorgung sein.
→ Die Einschätzung der Dringlichkeit einer Behandlung sollte primär bei den versorgenden primärärztlichen Praxen liegen. Keinesfalls darf es – außer im Notfall - zu einer digitalen „Steuerung“ von primärärztlich angebundenen Patient*innen an den haus- und kinderärztlichen Praxen vorbei, kommen.
→ Eine digitale Ersteinschätzung darf nicht zur Vorbedingung einer Behandlung in einer primärärztlichen Praxis werden. Stattdessen sollen digitale Tools zur Einschätzung des Behandlungsbedarfes durch die Praxen in den Praxen gestärkt werden.
2. Zu § 25b SGB V Datengestützte Erkennung individueller Gesundheitsrisiken durch die Kranken- und Pflegekassen
Die Kranken- und Pflegekassen sollen ihnen durch die Patienten zur Verfügung gestellte Daten aus den elektronischen Patientenakten verarbeiten, sowie mit Einwilligung der Versicherten zusätzliche personenbezogene Daten bei ihren Versicherten bei anderen Stellen erheben dürfen.
BVKJ-Position:
Die Regelung ist abzulehnen. Sie greift tief in das Vertrauensverhältnis zwischen Ärzt*innen und Patient*innen ein. Mit einer niederschwelligen und pauschalen Zugriffsmöglichkeit der Krankenkassen auf sämtliche in der ePA gespeicherten Daten wird unzulässig auf die privatesten Gesundheitsinformationen der Patienten zugegriffen. Eine solche Regelung droht immer in die ärztliche Therapiefreiheit einzugreifen, eine Beschränkung der Wahlfreiheit des Patienten darzustellen und das besondere Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patienten zu umgehen. Sie würde sämtlichen Grundsätzen des Datenschutzes widersprechen.
Auch wenn man grundsätzlich positiv bewerten würde, Patienten bei der Erkennung von seltenen Erkrankungen oder Krebserkrankungen und den weiteren in § 25b genannten Zwecken zu unterstützen, ist es darüber hinaus nicht sinnvoll, wenn Kassen mit den aus den Daten vermeintlichen folgenden Empfehlungen unmittelbar an die Patienten herantreten und damit in die Patientenversorgung einzugreifen können, ohne dass hierbei der behandelnde Arzt oder Ärztin eingebunden wird. So ist es nicht selten, dass behandelnde Ärzt*innen eine Diagnose(-) oder Therapieoption bereits geprüft und, aus guten Gründen, verworfen haben.
Daher sollte keine pauschale Zugriffsmöglichkeit der Kassen bestehen, sondern eine Zustimmung anlassbezogen über die ePA-App eingeholt werden müssen. Weiterhin sollte gesetzlich die Einbindung des Primärarztes festgeschrieben werden.
3. Zu § 284a Datengestützte Erkennung individueller Gesundheitsrisiken durch die Kranken- und Pflegekassen
Mit einem neuen § 284a wird eine Experimentierklausel für die Datennutzung durch die Krankenkassen geschaffen. Die Krankenkassen dürfen hierzu zukünftig Reallabore errichten, in den sie innovative Verfahren und auch eine explorative Datennutzung erproben dürfen.
BVKJ-Position:
Es ist nicht zu begründen, warum nur die Krankenkassen solche Reallabore entwickeln dürfen. Etwa zur Weiterentwicklung von Ersteinschätzungsinstrumenten und zur Versorgungs-forschung sollen auch diejenigen, die die verwendeten Daten überhaupt erst generiert haben, und das sind die Ärzt*innen und Ärzte, solche Einrichtungen gründen dürfen.
4. Zu § 342a SGB V Ombudsstellen
Um besondere Patientengruppen sowie Nutzer der ePA zielgruppenspezifischer zu beraten und zu unterstützen (z.B. Menschen mit Behinderung, Kinder und Jugendliche) werden die Ombudsstellen der Krankenkassen weitere Rechte erhalten. Hierbei wird zunächst ermöglicht, Vertreterregelungen über die Ombudsstelle einzurichten, zu verwalten und zu löschen.
BVKJ-Position:
Der BVKJ begrüßt die Regelung. Darüber hinaus möchte der BVKJ anregen zu prüfen, inwieweit die Ombudsstellen ermächtigt werden könnten, Zugriffsrechte nach Hinweis von Dritten, z.B. Jugendämtern, zu sperren.
5. Zu § 345a SGB V Digitaler Versorgungseinstieg
Die Krankenkassen sind spätestens ab dem 1. Februar 2028 verpflichtet, ihren Versicherten einen Funktionsbereich für den digitalen Versorgungseinstieg anzubieten. Der Funktionsbereich soll insbesondere das Angebot einer Buchung von Behandlungsterminen umfassen.
BVKJ-Position:
Hiermit wird ein gefährlicher und sachlich nicht begründeter Paradigmenwechsel eingeleitet. Patienten müssen weiterhin das Recht auf einen ärztlichen Zugang unabhängig von digitalen Instrumenten der Krankenkassen haben. Einen „digitalen Versorgungseinstieg“ in die medizinische Ersteinschätzung und zur Terminvermittlung ausschließlich über die ePA-App der Krankenkassen darf es nicht geben. Die Organisation der Terminvergabe muss in den Händen der Praxen bleiben, wobei sie sich digitaler Vermittlungsplattformen bedienen können. Hier kommen neben eigenen digitalen Angeboten (z. B. PraxisApp) Plattformen wie die 116117 oder privat organisierte Plattformen in Frage.
6. Zu § 350 SGB V Übertragung von bei der Krankenkasse gespeicherten Daten in die elektronische Patientenakte – digitale Impfdokumentation
Gemäß dem neu geschaffenen Absatz 5 sollen Versicherte zukünftig in ihrer ePA eine Übersicht über die in der Vergangenheit erhaltenen Schutzimpfungen vorfinden können. Diese wird auf Basis der gespeicherten Abrechnungsdaten der Krankenkassen erstellt.
BVKJ-Position:
Der BVKJ bemüht sich seit langem um die Digitalisierung des Impfpasses und sieht darin insbesondere die einmalige Chance der individuellen Impferinnerung. Dazu ist es vor allem wichtig, auf die bereits in den Praxisverwaltungssystemen (PVS) hinterlegten Impfdaten zugreifen zu können. Ein entsprechendes MIO soll nach bisherigen Planungen Teil der ePA werden. Die jetzt im Gesetzentwurf vorgesehene digitale Impfdokumentation auf der Grundlage von KV-Abrechnungsdaten ist jedoch völlig ungeeignet: Bereits erfolgte Impfungen werden nicht erfasst, auch in Zukunft würden Impfungen nur teilweise (z. B. keine Reiseimpfungen, keine Privatleistungen, keine Impfungen im Rahmen einer BG-Behandlung) dokumentiert – und auch das nur sehr zeitverzögert (aktuell mit einem Verzug bis zu 7 Monaten).
→ Der BVKJ fordert die rasche Einführung des „digitalen Impfpasses“ als MIO auf der Basis der in den PVS dokumentierten Impfungen.
7. Zu § 370c SGB V Technische Verfahren zur Nutzung digitaler Terminbuchungsplattformen
Im neuen § 370 c sollen Anforderungen, die von den Leistungserbringern beim Einsatz digitaler Terminbuchungsplattformen in der gesetzlichen Krankenversicherung berücksichtigt werden müssen, durch die KBV und den GKV-SV festgelegt werden. Hierdurch soll die Einhaltung der Anforderungen an den Datenschutz und die Informationssicherheit garantiert werden sowie sichergestellt werden, dass die Ausrichtung der Terminvergabe an der konkreten medizinischen Bedarfslage erfolgt, nicht an sachfremden Erwägungen.
BVKJ-Position:
Die vorgesehene Vereinbarung ist nicht notwendig, die Vorgaben bedeuten zusätzliche Bürokratie und der Eingriff in die Entscheidung innerhalb der Praxis über die Terminvergabe ist weder verhältnismäßig noch sachgerecht.
Allgemeine Regelungen zum Datenschutz sind bereits mehr als ausreichend. Eine Dopplung mit einer aufgrund und einer zweiseitigen Vereinbarung getroffenen Regelung sorgt für Rechtsunsicherheit und stellt eine unnötige Bürokratiebelastung für die Anbieter von Terminvereinbarungsplattformen dar.
Grundsätze der Terminvergabe müssen der ärztlichen Entscheidung unterliegen. Die Vergabe der Termine in einer Praxis ist darüber hinaus aber auch von der individuellen Verfügbarkeit von ärztlichen Ressourcen abhängig und muss daher organisatorisch in der Hand des Vertragsarztes liegen. Alles andere würde die Grundlage für das Vertragsverhältnis zwischen Kassen und Vertragsarzt sehr einseitig verschieben und unzulässig in die freie Berufsausübung eingreifen.
8. Zu der Schärfung der Vorgaben bezüglich Interoperabilität allgemein und besonders § 332a Unzulässige Beschränkungen durch Anbieter und Hersteller
Im Entwurf wird eine Entwicklung hin zu stärker standardisierten, TI-nahen und interoperablen Datenräumen erkennbar. So soll etwa die Regelung im § 332a der Präzisierung und Klarstellung im Hinblick auf die Schnittstellen in informationstechnischen Systemen und auf die Kosten dienen. Denn trotz der Vorgabe, dass die Telematikinfrastruktur interoperabel zu sein hat, halten Anbieter ihre eigenen Systeme geschlossen und schließen andere Anbieter und Hersteller mittels hoher Gebühren vom Zugang zu ihrem System aus. Zukünftig sind direkte oder indirekte Kosten für die Bereitstellung der Schnittstellen unabhängig vom Aufwand des Herstellers oder Anbieters unzulässig.
BVKJ-Position:
Einerseits begrüßt der BVKJ die Standardisierung und Professionalisierung des regulatorischen Rahmens. Trotzdem empfiehlt der BVKJ die Vorgaben in Hinblick auf die Innovationsfähigkeit und große Einstiegshürden für neue und mittelständische Akteure im Blick zu behalten. Die Anforderungen an sichere Datenflüsse, Interoperabilität und regelkonforme Anbindung an Versorgungs- und Forschungsinfrastrukturen könnten so nur mit einer deutlich erweiterten technischen und organisatorischen Architektur erfüllbar sein, die auch höheren Investitionsbedarf erfordert und höhere Kosten für das System bedingt. Hierdurch könnte auch der innovationsfördernde Wettbewerb beschädigt werden.