BVKJ-Standpunkt: Primärarztsystem

Zusammenfassung

Die Einführung eines „verbindlichen Primärarztsystems bei freier Arztwahl durch Haus- und Kinderärzte in der Hausarztzentrierten Versorgung und im Kollektivvertrag“ – wie im Koalitionsvertrag festgelegt – ist eine der zentralen Strukturreformen, die die Bundesregierung zügig und konsequent umsetzen muss.

Der BVKJ fordert:

Verbindliche Einschreibung in der Praxis von wenigstens einem Jahr, um Mehrfach­inanspruchnahmen und eine Versorgungsirrfahrt von Fachärzt*in zu Fachärzt*in zu verhindern und Ressourcen in den primär­- und in den fachärztlichen Praxen freizusetzen. Nur im medizinischen Bedarfsfall erfolgt die Überweisung in die spezialisierte fachpädiatrische, fachärztliche oder psychotherapeutische Behandlungs­ebene. Hierzu ist auch der Einsatz von ökonomischen Anreizen zur system­konformen Nutzung ärztlicher Ressourcen durch die Patient*innen notwendig.

PRIMÄRarztsystem: Es gibt keine pädiatrischen Fallkonstellationen, bei denen eine primärärztliche Versorgung nicht angezeigt ist. Ein direkter Zugang zur fachärztlichen Versorgung ist weder notwendig und noch sinnvoll. D.h. Kein Missbrauch der 116117 für fachärztliche Wunschtermine. Ein Großteil der Behandlungsanlässe kann und muss zukünftig abschließend in der kinder- und jugendärztlichen Praxis versorgt werden.

PrimärARZTsystem: Ohne die Kenntnis der Patient*innen und ihrer Familien kann die Steuerung nicht funktionieren. Die Verantwortung für die richtige medizinische Steuerung nach Bedarf und nach medizinisch fachlichen Erwägungen muss in den Händen von Ärzt*innen und ihren qualifizierten Praxisteams liegen. Ein „Primärversorgungssystem light“, etwa mit digitalen Chatbots der Krankenkassen oder Apotheken als „Lotsen“ lehnen wir ab. Die 116 117 dient ausschließlich außerhalb der Sprechstundenzeiten („8-to-6“) der Steuerung dringlicher Akut-Termine und Notfälle.

Freie Arztwahl: Sowohl bei der Auswahl der Haus- und Kinderarztpraxis als auch – nach der Überweisung – bei der Wahl der fachärztlichen Praxis sollen Patient*innen frei entscheiden können. Nicht nur in der hausarztzentrierten Versorgung, sondern auch im Kollektivvertrag braucht es mehr Verbindlichkeit und primärärztliche Steuerung.

Kinder- und Jugendärzt*innen sind die Hausärzt*innen - und Primärärzt*innen von Minderjährigen. Diese sind bei der Einführung des Primärarztsystems immer mitzudenken.

Voraussetzung für ein funktionierendes Primärarztsystem sind dringend notwendige Strukturreformen:

• Modelle der „hausarztzentrierten“ bzw. „pädiatriezentrierten“ Versorgung: Verpflichtung für Krankenkassen, Versicherten ein pädiatrisches Hausarztmodul nach § 73 b SGB V anzubieten.

• Kinder- und jugendärztlichen Nachwuchs sichern: Mehr Studienplätze, stärkere Fokussierung des Medizin­studiums auf die Pädiatrie und aus­rei­chend Weiterbildungs­kapazitäten durch bessere Förderung der pädiatrischen Weiterbildung im § 75 a SGB V.

• Digitalisierung, verbindliche Strukturen und Teamarbeit: Problem nicht wahrgenommener Termine muss angegangen werden („No-Shows“). Neue Gesundheitsberufe müssen einbezogen werden. Praxis-Behandlungsfall soll an die Stelle des Arzt-Patientenkontaktes als Grundlage der KV-Abrechnung treten.

• Bedarfsplanung reformieren, Niederlassung attraktiveren: Reform der Bedarfsplanung, um die aktuellen Versorgungsrealitäten differenzierter widerzuspiegeln. Niederlassung in unterversorgten Gebieten (ländlichen Raum und soziale städtische Brennpunkte) ist durch Stärkung der primärärztlichen Medizin im EBM und durch Strukturpauschalen zu fördern.

Pädiatriezentrierte Steuerung der medizinischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen in Deutschland: Versorgung verbessern und Ressourcen gezielter einsetzen

Überlegungen zur primärärztlichen Steuerung in der Kinder- und Jugendmedizin

Die Koalition aus CDU, CSU und SPD hat sich in ihrem Koalitionsvertrag vorgenommen, durch die Einführung eines verbindlichen Primärarztsystems bei freier Arztwahl durch Haus- und Kinderärzte in der Hausarztzentrierten Versorgung und im Kollektivvertrag zu einer möglichst passgenauen Versorgung der Patientinnen und Patienten zu kommen. Damit stellt sich die neue Koalition der Herausforderung, angesichts zunehmender Knappheit von personellen und finanziellen Ressourcen und der Problematik von Fehl- und Überversorgung, dringend notwendige Strukturreformen in der ambulanten Patientenversorgung auf den Weg zu bringen.

1. Besonderheiten der ambulanten Patientenversorgung in Deutschland

In Deutschland ist die Zahl der durchschnittlichen jährlichen Arztkontakte und der Anteil von Patient*innen aller Altersgruppen, die mehrere Ärzt*innen parallel in Anspruch nehmen, deutlich höher als im internationalen Vergleich, ohne dass dies grundsätzlich zu einer besseren Versorgungsqualität führt. Weitere Einflussfaktoren sind die freie Arzt- und Klinikwahl, der Direktzugang zu Fachärzt*innen, die weitgehende Abwesenheit von Zuzahlung oder Eigenbeteiligung. Die Notwendigkeit einer stärkeren Patientensteuerung über ein Primärarztsystem liegt daher auf der Hand.

Gleichzeitig lassen sich die Bedingungen der in vielen europäischen Ländern bereits bestehenden Primärarztsysteme (z. B. Großbritannien, Niederlande, skandinavische Länder) nicht unmittelbar auf Deutschland übertragen. Dem stehen nicht nur völlig andere Erfahrungen und Erwartungen aus Sicht der Patient*innen entgegen. Hier besteht auch eine besonders breite fachliche Differenzierung in der hausärztlichen Versorgung (außer den Allgemeinärzt*innen auch Kinder- und Jugendärzt*innen sowie hausärztliche Internist*innen) neben einer leistungsfähigen ambulanten Versorgung durch Facharztpraxen (auch der Schwerpunktpädiatrie), die in anderen Ländern nur durch Kliniken geleistet wird. Diese ist im Sinne der Behandlungsqualität und auch aus Effizienzerwägungen erhaltenswert – dies gilt insbesondere angesichts der durch den medizinischen Fortschritt möglichen zunehmenden Ambulantisierung.

2. Patientensteuerung kann Über- und Fehlversorgung reduzieren

Ein Primärarztsystem überträgt die Verantwortung für die richtige medizinische Steuerung auf die Primärärzt*innen. Abzulehnen ist eine rein den Wünschen der Patient*innen folgende (Über- und Fehl-) Versorgung genauso wie ein „Primärversorgungssystem light“, in dem die Steuerung verschiedensten Akteuren anvertraut wird – wie etwa Chat-Bots der Krankenkassen, kommerziellen Online-Terminvermittlern, Apothekern usw. Diese zusätzlichen Zugangswege werden nicht helfen, Überversorgung abzubauen, sondern sind dazu geeignet im Gegenteil die Kapazitäten der Pädiatrie noch stärker zu beanspruchen.

Einer Patientensteuerung über digitale Terminplattformen wie der 116 117, an den haus- und kinderärztlichen Primärpraxen vorbei, erteilen wir eine klare Absage. Ohne eine individuelle Kenntnis der Patient*innen und ihrer Familien kann sie nicht funktionieren. Digitale Ersteinschätzungstools sind derzeit selbst für Akutfälle bei Kindern wenig geeignet – für die komplexeren Fragen einer Steuerung von Patient*innen in passgenaue Versorgungspfade sind sie heute noch absolut ungeeignet. Dagegen sind sie manipulationsanfällig und können leicht zur Vermittlung von „Wunschterminen“ missbraucht werden. Daher sollte die 116 117 ausschließlich außerhalb der Sprechstundenzeiten der Steuerung dringlicher Akut-Termine und Notfälle dienen („8-to-6“).

In der Kinder- und Jugendmedizin findet zwar heute schon in höherem Maße Patientensteuerung statt als bei Erwachsenen. Vier von fünf Patient*innen, die in pädiatrischer Behandlung sind, nehmen nur eine Praxis in Anspruch, während über 40% der Erwachsenen zwei oder mehr Hausarztpraxen gleichzeitig nutzen. Der Effekt eines Gate-Keepings auf Doctor-Hopping dürfte sich in daher der Erwachsenen-Medizin wesentlich deutlicher abbilden. Dennoch bestehen auch in der Pädiatrie noch Effizienzpotentiale.

Ein Großteil der Behandlungsanlässe bei Minderjährigen kann abschließend in der kinder- und jugendärztlichen Versorgung erfolgen. Dagegen gibt es kaum pädiatrische Fallkonstellationen, bei denen eine primärärztliche Versorgung nicht angezeigt ist. Ein direkter Zugang zur fachärztlichen Versorgung ist weder notwendig und noch sinnvoll. Auch im Akutfall können die haus- und kinderärztlichen Praxen rasche (elektronische) Überweisungen analog dem eRezept erstellen. Für Patient*innen mit chronischen Erkrankungen (Diabetes mellitus; Zustände bei Schädigungen aus der Neonatalperiode; Epilepsie, komplexe Herzfehler, CF, Hämophilie) könnten Jahres- statt Quartalsüberweisungen ausgestellt werden. Durch den Aufbau regionaler Netzwerke erfolgt heute vielfach auch die spezialisierte Versorgung Minderjähriger in Deutschland durch Praxen der Schwerpunktpädiatrie, Kinderchirurgie oder kinderpsychiatrische bzw. kinderpsychotherapeutische Praxen oder durch Spezialambulanzen der Kinderkliniken. Solche regionalen Netzwerke sollten flächendeckend in ganz Deutschland ausgebaut werden.

Das heutige niederschwellige Versorgungsangebot, das einen ungeregelten Zugang auch zu spezialisierten Arztpraxen ermöglicht, führt zu Unter-, Über- und Fehlversorgung der Patient*innen. Diese nehmen aufwendigere Leistungen, als medizinisch sinnvoll wäre, in Anspruch, wenden sich an Facharztpraxen, die für ihr gesundheitliches Problem nicht passgenau sind oder nutzen Doppelbehandlungen. All dies mit oftmals negativen Auswirkungen auf ihre eigene Gesundheit. Gerade Menschen mit besonders komplexem Behandlungsbedarf werden so schlechter versorgt (Sachverständigenrat 2018). Vor allem aber führt diese Fehlversorgung zu längeren Wartezeiten für alle. Qualifizierte Überweisungen könnten zu einer Umorientierung der Ressourcen spezialisierter Versorgungsangebote zugunsten komplex erkrankter Menschen führen. Dabei sollten die Kriterien der Überweisung sich nach transparenten Vorgaben richten – hier bieten sich nationale (AWMF) und internationale Leitlinien an. Die Pädiatrie hat Disease-Management-Programme entwickelt, die speziell auf die Bedürfnisse von Kindern und Jugendlichen mit chronischen Erkrankungen ausgerichtet sind (u.a. Asthma bronchiale, Diabetes mellitus Typ 1, Adipositas), diese sind auszubauen. Es ist zu diskutieren, wie auch die Qualität der Steuerung überprüft und gesichert werden kann.

Zu den Vorteilen einer primärärztlichen Patientenkoordination gehört, dass die Patient*innen bekannte Ansprechpartner*innen und etablierte Kommunikationskanäle haben, wie der Sachverständigenrat Gesundheit und Pflege zuletzt in seinem Gutachten 2024 betont hat. In der Kinder- und Jugendmedizin kommt dabei zu den persönlichen Kontakten die App „Meine pädiatrische Praxis“ des BVKJ, mit der heute schon über 1.500 Praxen direkt mit über 1.500.000 Patient*innen kommunizieren und die somit Deutschlands erfolgreichste digitale Anwendung im direkten Patientenkontakt darstellt. Für die Patient*innen wird sich eine schnellere und zielführende Terminvergabe als Vorteil einer funktionierenden Patientensteuerung erweisen.

3. Modelle der „hausarztzentrierten“ bzw. „pädiatriezentrierten“ Versorgung

Der Koalitionsvertrag spricht von einem verbindlichen Primärarztsystem in der Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) und im Kollektivvertrag. Zu beidem gibt es in der Kinder- und Jugendmedizin bereits umfangreiche Erfahrungen. Die breiteste Erfahrung mit einer selektivvertraglichen pädiatriezentrierten Versorgung liegen im Rahmen des AOK-Vertrages zur HzV in Baden-Württemberg vor, der für die besonderen Bedürfnisse Minderjähriger angepasst wurde. Darüber hinaus wurden in den letzten Jahren bundesweit und regional zahlreiche Selektivverträge mit besonderen Präventions- und Versorgungsangeboten mit zahlreichen Krankenkassen abgeschlossen, die die Versorgung über den Kollektivvertrag hinaus verbessern.

Einschreibemodelle einer hausarztzentrierten Versorgung im Kollektivvertrag könnten Ressourcen freisetzen, indem sie die parallele Nutzung mehrerer fachgleicher Praxen (Doctor Hopping) einschränken – Situation, in der Familien keinen Haus- oder Kinderarzt haben, dürften so der Vergangenheit angehören. Schon heute ist es so, dass 85 Prozent der Eltern bereits vor der Geburt des Kindes einen Kinderarzt haben. Gleichzeitig könnte die verpflichtende Einführung aus Patientensicht subjektiv mit Zwang und Einschränkung gleichgesetzt werden. Ein primärärztliches System auf freiwilliger Basis über Einschreibungen in HzV-Verträge, die mit zusätzlichen Angeboten einhergehen oder sich aus finanzieller Sicht für die Versicherten lohnen, könnte diesem Eindruck entgegenwirken. Die Umsetzung über Selektivverträge könnte politisch zügig realisiert werden.

Dazu ist eine Verpflichtung für Krankenkassen vorzusehen, ihren Versicherten ein pädiatrisches Hausarztmodul anzubieten.

Freie Arztwahl erhalten: Sowohl bei der Auswahl der Haus- und Kinderarztpraxis als auch – nach der Überweisung – bei der Wahl der fachärztlichen Praxis sollen Patient*innen frei entscheiden können.

Durch verbindliche Einschreibung bzw. Registrierung und verbindlichen Überweisungsvorbehalt. Für Mit- und Weiterbehandler muss die Anbindung der Patient*innen an eine Primärpraxis immer erkennbar und transparent sein. Vorstellungen ohne Überweisungen können außerhalb des Regelversorgungssystems auf Selbstzahlerbasis stattfinden, sie sind nicht Sache der solidarischen gesetzlichen Krankenversicherung.

4. Strukturelle Voraussetzungen für ein funktionierendes Primärarztsystem

Damit das Primärarztsystem ein Erfolg wird, muss es als Gesamtkonzept gedacht werden.

4.1. Kinder- und jugendärztliche Weiterbildung sichern

Die Pädiatrie steht wie die Allgemeinmedizin vor dem Problem, dass die Generation der „Babyboomer“ derzeit noch einen großen Teil der Arbeitslast trägt. Gleichzeitig steigt der Anteil derjenigen, die in Teilzeit arbeiten wollen. Dies führt zu einem wachsenden ärztlichen Ressourcenproblem. Diese Entwicklung konnte auch durch die strukturelle Förderung der Kinderkliniken und die Entbudgetierung der ambulanten Pädiatrie durch die letzte Bundesregierung gebremst, aber leider nicht umgekehrt werden. Weitere Maßnahmen sind erforderlich.

Nur durch die Sicherung des fachärztlichen Nachwuchses werden die Kinder- und Jugendarztpraxen in Zukunft primärärztliche Funktionen in der Fläche wahrnehmen können. Die ärztliche Nachwuchssicherung gelingt über die Schaffung von ausreichend Studienplätzen, einer stärkeren Berücksichtigung der Pädiatrie im Medizinstudium und durch die Bereitstellung von ausreichend Weiterbildungskapazitäten. Aufgrund der seit 2020 aktualisierten Weiterbildungsordnung sind in der Regel mindestens sechs Monate der fachärztlichen pädiatrischen Weiterbildung in der ambulanten Versorgung zu absolvieren. Da die Kosten der Weiterbildung in den Praxen nicht durch Umsatzsteigerungen refinanziert werden können, ist ein Ausbau der bestehenden Weiterbildungsförderung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen und gesetzlichen Krankenkassen erforderlich. Eine verlässliche Förderung der ambulanten pädiatrischen Weiterbildung ist die Voraussetzung für das Funktionieren der zahlreichen Weiterbildungsverbünde, die zwischen Kinderkliniken und Praxisnetzen bundesweit etabliert werden und den pädiatrischen Nachwuchs sichern.

Es ist daher zu begrüßen, dass laut Koalitionsvertrag die Kapazitäten der Weiterbildungsstellen für Kinderärztinnen und Kinderärzte ausgebaut werden sollen und auch der Bundesrat die unbegrenzte Förderung der ambulanten pädiatrischen Weiterbildung analog der Allgemeinmedizin fordert.

Die vorhandenen Kapazitäten von 250 Stellen/Jahr im Rahmen der Förderung „grundversorgender Fachärzte“ werden seit Jahren überschritten. Die Gesundheitsministerkonferenz (2023) und der Bundesrat (2024 und 2025) fordern daher eine Förderung der pädiatrischen Weiterbildung im Rahmen der hausärztlichen/allgemeinmedizinischen Versorgung. Dazu ist eine einfache Ergänzung des §75a SGB V erforderlich. Das hier jährlich zur Verfügung stehende Kontingent von 7.500 Stellen wurde bislang nicht annähernd ausgeschöpft, so dass keine zusätzliche Finanzierung etabliert werden muss.

Neben der ambulanten Weiterbildung ist auch für die Kinderkliniken sicher zu stellen, dass die klinische Weiterbildung dort strukturell auskömmlich finanziert wird.

4.2. Digitalisierung, verbindliche Strukturen und Teamarbeit

Eine primärärztliche Steuerung darf jedoch nicht zu einer Überlastung der Primärarztpraxen führen. Haus- und Kinder- und Jugendärzt*innen können die zusätzlichen Aufgaben gut bewältigen, wenn sie gleichzeitig von Mehrfachinanspruchnahmen und Bürokratie entlastet werden. Dazu müssen die Praxen selbst bei ihren Patienten vermehrt eine digital unterstützte Vorselektion vor der Terminvergabe nutzen, Abläufe straffen und digitale Kommunikation mehr nutzen. Auch das relevante Problem, dass fest vereinbarte Termine von Patient*innen nicht wahrgenommen werden („No-Shows“) und damit für andere nicht zur Verfügung stehen, muss angegangen werden. Derzeit werden 80 Prozent der über die 116117 vermittelten Termine nicht wahrgenommen.

Viele Patientenanliegen können durch nicht-ärztliche Teammitglieder bearbeitet und gelöst werden können. Neue Qualifikationen und Gesundheitsberufe müssen dabei einbezogen werden („Teampraxis“). Der Praxis-Behandlungsfall sollte an die Stelle des Arzt-Patientenkontaktes als Grundlage der kassenärztlichen Abrechnung treten. Die Bindung an die steuernde primärärztliche Praxis entlastet diese von Patient*innen, die bislang mehrere Hausarztpraxen parallel in Anspruch genommen haben. Kooperationen mit sozialen Diensten entlasten die Praxen bei nicht-medizinischen Fragestellungen zusätzlich.

4.3. Bedarfsplanung reformieren, Niederlassung sichern

Um ein flächendeckendes pädiatrisches Primärarztsystem zu etablieren, ist auch die Bedarfsplanung zu reformieren. Die gültige Bedarfsplanung spiegelt nicht die aktuellen Versorgungsrealitäten wider. So besteht die paradoxe Situation, dass Familien vielerorts trotz nomineller „Überversorgung“ Probleme haben, eine Kinder- und Jugendarztpraxis zu finden, die sie betreuen kann.

Daneben muss die Niederlassung in unterversorgten Gebieten attraktiver werden. Schon jetzt ist es - analog zu den Hausarztpraxen, gerade im ländlichen Raum und den sozialen Brennpunkten der Großstädte – zunehmend schwierig, freiwerdende Kinderarztsitze zu besetzen.

Um dem entgegenzuwirken, sollte nicht nur die primärärztliche Medizin im EBM gestärkt werden, es ist auch an eine Strukturpauschale für den ländlichen Raum und eine Strukturpauschale für soziale Brennpunkte zu denken. Weiterhin soll es Anreize für Versorgung ohne unmittelbaren Arzt-Patienten-Kontakt geben – so sollten z. B. Videokontakte zwischen Primärarzt und Patient und die Beratung per Chat gestärkt werden.