Gesunde Kinder
sind unsere Zukunft

16.10.2005

33. Herbstseminar-Kongress in Bad Orb: Ernährung in Bewegung

In den letzten 10 Jahren hat sich in Deutschland die Häufigkeit von übergewichtigen und adipösen Kindern verdoppelt. Als übergewichtig werden Kinder bezeichnet, die in der Kurve für den Body-Mass-Index (BMI) über der 90. Perzentile liegen; unter Adipositas versteht man die Kinder, die einen BMI über der 97. Perzentile haben. Man geht davon aus, dass bereits über 1 Million Kinder in der Bundesrepublik Deutschland adipös sind, das sind immerhin mindestens 8%; übergewichtig sind ca. 15%. In einer Studie aus dem Jahr 2003, die in Nordrhein-Westfalen durchgeführt wurde zeigte sich die Altersabhängigikeit. Von je 160.000 Schülern hatten 6-jährige zu 11% Übergewicht und Adipositas, 10-jährige zu 16,7% und 15-jährige zu 20,9%. Die WHO spricht bereits von einer Epidemie der Adipositas, die sich überwiegend auf Industrieländer bezieht.

Die Ursachen sind vielseitig. Zweifellos spielt bei der Entstehung der Adipositas eine genetische Veranlagung eine Rolle. So sind nicht selten ein oder beide Elternteile auch übergewichtig. Wesentlich ist auch die Einstellung zum Ernährungsverhalten, zur körperlichen Aktivität und zum Lebensalltag der Erwachsenen, da die Eltern die Vorbilder für die Kinder sind. In der täglichen Praxis sehen wir, dass sich die Strukturen in vielen Familien gewandelt haben. Kinder stehen in zunehmendem Maße nicht mehr im Mittelpunkt. Sie wachsen in einem Spannungsfeld von Trennung, Scheidung, Arbeitslosigkeit, Armut, Alkohol, Drogen oder Gewalt auf. Probleme in der Familie führen in der Regel zu tiefer seelischer Depression mit mangelnder Beachtung der kindlichen Entwicklung.
Nach Ausschluss medizinischer Ursachen, die ausgesprochen selten sind, müssen letztlich Veränderungen im Bereich der Ernährung, der Bewegung und der Lebenseinstellung bzw. der Organisation des Lebensalltags dazu führen, die weitere Gewichtsentwicklung in den Griff zu bekommen.

Risikofaktoren im Alltag sind neben der zunehmenden Kalorienzufuhr durch fett- und zuckerreiche Lebensmittel wie Süßigkeiten, Snacks, Fastfood und speziellen Kinderlebensmitteln vor allem die fehlenden Bewegungs- und Spielaktivitäten, die durch den erheblichen Fernseh- und Computerkonsum bedingt sind. Dass sich übergewichtige Kinder im weiteren Entwicklungsverlauf eben nicht zu normalgewichtigen Kindern auswachsen, zeigt die Erfahrung, dass das Übergewicht im Vorschul- und frühen Schulalter relativ geringer ist als in der Adoleszenz. In diesem Alter bestehen dann auch bereits hohe Risikofaktoren für einen erhöhten Blutdruck und für eine Stoffwechselstörung des Zuckers, die im Extremfall zu einem Diabetes mellitus führen kann. Bei etwa 10% der adipösen Kinder kommt es zu einer Leberverfettung, die sich im weiteren Verlauf durchaus zu einer Leberzirrhose entwickeln kann. Bei mindestens 1 Million adipöser Kinder in Deutschland ist mit einer Inzidenz von 5000 bis 10 000 Kindern mit Typ II Diabetes zu rechnen. Mindestens 50 000 haben eine Leberverfettung, von denen etwa 1-3% mit einer Leberzirrhose rechnen muss. Es wurde berechnet, dass die Gesamtzahl von Typ-II-Diabetikern besonders in Folge des Übergewichtes in den nächsten zehn Jahren von zur Zeit 6 Millionen auf 9 Millionen ansteigen wird und somit der Typ-II-Diabetes vor dem Herzerkrankungen dann die häufigste Todesursache sein wird.

Im weiteren Verlauf treten psychische Faktoren wie Isolierung, soziale Ängste oder auch depressive Muster zu Tage, so dass die Gesamtsituation des Kindes und Jugendlichen zur weiteren Zunahme des Übergewichts beiträgt. Ab einem bestimmten Punkt wird die Aufnahme einer sportlichen Aktivität praktisch unmöglich. Diese ist aber die absolute Voraussetzung für eine Gewichtskontrolle. Zweifellos spielen auch soziale Faktoren eine Rolle. Menschen, die weniger Zugang zum Umgang mit bildenden Medien haben, sind hilfloser und antriebsärmer. Es besteht Übereinstimmung, dass die Adipositas als langfristige Erkrankung zu sehen ist, die in letzter Konsequenz die Lebenserwartung reduzieren wird.

Therapeutische Konzepte umfassen vor allem eine Änderung der Lebensweise, die sich auf die Ernährung bezieht, aber auch ein komplett umgestelltes Bewegungsverhalten, vor allem die Reduktion von sitzenden Tätigkeiten wie Fernsehen und Computernutzung. Die psychische Einstellung, hier selbst aktiv zu sein, muss allerdings vorhanden sein. Dies ist anstrengend und für Viele zu viel. Die Bequemlichkeit und fehlende Anstrengungsbereitschaft erschwert die Prognose. Kuren und interdisziplinäre Therapieprogramme bei älteren Kindern haben nur bei einer relativ geringen Zahl der Patienten anhaltenden Erfolg. Auch in dieser Phase entstehen bereits erhebliche Kosten.

Es ist daher eine gesellschaftliche Aufgabe, möglichst früh regulativ einzugreifen, da mit zunehmendem Alter eine Änderung von Lebensgewohnheiten zunehmend schwieriger ist. Daher sollte man dringend darauf hinwirken, dass bereits im Vorschulalter und frühen Schulalter, also in der Grundschule, entsprechende Programme entwickelt werden, die einer weiteren Verbreitung der Adipositas vorbeugen.
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Ernährungsstörungen in der Praxis
Ernährungsprobleme bei Kindern und Jugendlichen in Form von Untergewicht treten in der Praxis des Kinder- und Jugendarztes selten auf. Eine Fehlernährung mit den Folgen des Untergewichts kann durch organische Ursachen bedingt sein, meist sind jedoch falsche Vorbilder (Mannequin) oder seelische Konflikte die Auslöser. Die extremen Formen der seelisch bedingten Unterernährung sind die Bulimie und die Anorexie, die ein ernstes Krankheitsbild mit lebensbedrohlichen Folgen darstellen können.

Die sehr viel häufigeren Formen der Essstörung sind Übergewicht und Adipositas, die den Umfang einer Epidemie annehmen und bereits von einer „Neuen Kinderkrankheit“ gesprochen wird.

Die primäre Aufgabe in der Praxis besteht in der Prävention des Übergewichtes im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen sowie der ambulanten Betreuung. Während jedoch bis zum 2. Lebensjahr die Vorsorgeuntersuchungen noch bis zu 90% wahrgenommen werden, sind es bis zum 5. Lebensjahr nur noch 80%. Die ebenfalls kostenlose Jugendgesundheitsuntersuchung J1 im 12. – 14. Lebensjahr wird nur zu 20-25% durchgeführt. Besonders Kinder aus Risikofamilien werden seltener zur Untersuchung vorgestellt, so dass hier die Möglichkeit einer frühen Prävention fehlt. Im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen ist die Bestimmung des BMI ein wichtiger Parameter. Hier kann entsprechend eine frühzeitige Beratung zur Ernährung und Bewegung durchgeführt werden. Die J1 ist die wichtigste Untersuchung im Jugendalter, weil hier entscheidende Weichen für eine gesunde Zukunft gestellt werden. Neben der Gewichtskontrolle findet hier bei belasteten Familien eine Untersuchung der Fettwerte im Blut statt. Diese sind bei erhöhten Werten in Verbindung mit Übergewicht ein zusätzlicher Risikofaktor für eine frühe Herz-Kreislauferkrankung. Neben einer eingehenden Diätberatung wird eine positive Motivation zu Sport und Bewegung gegeben. Dabei wird den Beteiligten erklärt, dass bereits bei gleich bleibendem Gewicht mit zunehmendem Wachstum der BMI günstiger wird. Aber auch bei jedem anderen Arztkontakt wird bei sichtbaren Gewichtsproblemen eine Beratung und Angebote zur Hilfe gegeben.

Die Therapie des Übergewichts ist sehr problematisch. In die Beratung müssen die Eltern eingebunden werden, die ihre Vorbildfunktion wahrnehmen müssen. Es muss klargemacht werden, dass neben der genetischen Disposition Ernährung und Bewegung eine entscheidende Rolle spielt. Nach Untersuchung, Beratung sowie Blutdiagnostik werden die Kinder nach 4 – 8 Wochen wieder einbestellt.

Dieses Vorgehen bringt kaum Erfolge, da die Kinder bei zunehmendem Gewicht nicht mehr vorgestellt werden. Die im Rahmen einer Kurmaßnahme erzielte Gewichtsreduktion ist meist nur von kurzer Dauer, da die Eltern nicht eingebunden werden. Sehr sinnvoll ist eine ambulante wohnortnahe Therapie, die über ein Jahr durchgeführt wird und die über Elternberatungen, Back- und Kochkursen, psychologischer Betreuung und viel Bewegung zu ca. 80% eine deutliche und dauerhafte Gewichtsreduktion erzielt. Diese Angebote nehmen in vielen Großstädten und Regionen zu. Sie werden aber nur von einigen gesetzlichen Krankenkassen zu 80% finanziert, 20% zahlen die Eltern.

Zur Verbesserung der Situation muss ein ganzes Bündel von Maßnahmen ergriffen werden. Neben der Verbesserung der Situation in den Familien gehört eine Gesundheitserziehung in den Kindergärten und Schulen. Es muss diskutiert werden, ob Vorsorgeuntersuchungen zur Pflicht gemacht werden bzw. finanzielle Anreize zur Durchführung der Vorsorgeuntersuchungen geschaffen werden. Dieses Vorgehen wird zurzeit in der Hamburger Bürgerschaft diskutiert, um vermehrt übergewichtige Kinder sowie Gewalt gegen Kinder zu erfassen. Die Vorsorgeuntersuchungen müssen ausgeweitet werden. Zwischen dem 2. und 4. Lebensjahr entstehen vermehrt Konfliktsituationen in den Familien, doch ist in diesen 2 Jahren keine Vorsorge eingerichtet. Ebenso sollte zwischen dem 5. und 12. Lebensjahr noch mindestens zwei Vorsorgeuntersuchungen etabliert werden. Stationäre und ambulante Maßnahmen zur Gewichtsreduktion müssen verzahnt werden. Der Öffentliche Gesundheitsdienst muss verstärkt in die Prävention eingebunden werden. Auch müssen sich die Sportvereine vermehrt den Überwichtigen in Kleingruppen widmen, um die Motivation für Sport und Bewegung zu fördern. Schließlich müssen Desease-Management-Programme mit möglichst geringem bürokratischem Aufwand verabschiedet werden. Nur so wird es gelingen, die dringend notwendige Umkehr der Gewichtsentwicklung mit deren fatalen Folgen im Erwachsenenalter zu erreichen.

Prof. Dr. med. Stefan Wirth
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Wuppertal

Dr. med. Michael Zinke
Kinder- und Jugendarzt
Hamburg