Gesunde Kinder
sind unsere Zukunft

10.10.2004

Bad Orb 2004: Aktuelle Bestandsaufnahme der Kinder- und Jugendmedizin in Deutschland

Statement von Dr. Wolfram Hartmann, BVKJ-Präsident, Bad Orb 2004

Die Gesundheitsgesetzgebung, der zunehmende Bürokratismus, die Einnahmesituation der GKV gehen auch an der Kinder- und Jugendmedizin nicht spurlos vorbei. Trotz gegenteiliger Beteuerungen der Politik wurde der Rotstift auch bei der gesundheitlichen Betreuung von Jugendlichen angesetzt und führt zu schlechterer Versorgung chronisch kranker Jugendlicher mit möglichen Spätfolgen. Dies betrifft zum Beispiel die nicht-verschreibungspflichtigen (OTC-)Präparate bei den über 12-jährigen, die unzureichende Umsetzung der Prävention mittels Impfungen gemäß Empfehlung der Ständigen Impfkommission beim Robert-Koch-Institut (STIKO) durch Blockadehaltung der GKV, die mangelnde Repräsentation der primären Prävention für Kinder und Jugendliche im Entwurf des Präventionsgesetzes.

PROBLEMFELD ARZNEIMITTEL
Auch das in diesem Jahr verabschiedete Arzneimittelgesetz (AMG) hat hinsichtlich der Arzneimittelsicherheit für Kinder und Jugendliche und ihrer behandelnden Ärzte keine Sicherheit geschaffen. Hier ist man trotz sachkundiger Beratung durch die pädiatrischen Verbände auf halbem Weg stehen geblieben. Weiterhin sind Kinder- und Jugendärzte gezwungen Arzneimittel, die für junge Altersgruppen nicht zugelassen sind, aber zum Therapiestandard bei chronischen Erkrankungen gehören, mit einem hohen Risiko persönlicher Haftung (off-label) zu verordnen. Arzneimittelforschung an Kindern ist in Deutschland weiterhin kaum möglich, obwohl die Pädiatrie durch Ethik-Kommissionen abgesicherte Lösungsmöglichkeiten angeboten hat.

LAGE DER KINDERKLINIKEN KRITISCH
Die kritische Situation unserer Kinderkliniken durch das DRG-Abrechnungssystem ist der Öffentlichkeit mehrfach dargestellt worden, die Ungewissheit über die Zukunft insbesondere großer selbständiger Kinderkliniken ist nach wie vor sehr groß. Der Beschluss der Gesundheitsministerkonferenz zur Stärkung der Kinderkliniken harrt immer noch auf eine flächendeckende Umsetzung. Nach wie vor werden viele Kinder und Jugendliche, insbesondere in der Chirurgie und in den Organfächern, auf Erwachsenenstationen ohne speziell geschultes Pflegepersonal und ohne Hinzuziehung von Kinder- und Jugendärzten behandelt. Hier fühlen wir uns von der Politik trotz aller Lippenbekenntnisse weitgehend im Stich gelassen. Dabei ist gerade die klinische Forschung in der Kinder- und Jugendmedizin in Deutschland sehr erfolgreich und setzt internationale Standards.

Die Krankenkassen, aber auch die Politik, setzen auf Disease-Management-Programme (DMP), die nach Meinung vieler Experten die medizinische Versorgung nicht wesentlich verbessern, aber bei den Kassen wegen der Gelder aus dem Risikostrukturausgleich auf großes Interesse stoßen. Dabei ließen sich mit intelligenten Programmen zur primären Prävention einige DMP völlig vermeiden.

HAUSARZTZENTRIERTE VERSORGUNG
Ebenso setzen einige Kassen (BEK, AOK) auf Hausarztmodelle, die nicht der Verbesserung der medizinischen Versorgung dienen, sondern lediglich das Image der Kassen heben sollen, indem ihre Mitglieder von Praxisgebühr und Zuzahlungen befreit werden. Die so genannten “Hausärzte”, also Allgemeinärzte, praktische Ärzte, Ärzte ohne Gebietsbezeichnung und hausärztliche Internisten sind in ihrer großen Mehrheit im Gebiet der Kinder- und Jugendmedizin weder weiter- noch fortgebildet, sollen aber im Rahmen der “Hausarztzentrierten Versorgung” nach § 73 b SGB V für alle Altersgruppen der primäre Ansprechpartner sein. Dabei ist bewiesen, dass die Versorgung von Kindern und Jugendlichen durch entsprechend weitergebildete Kinder- und Jugendärzte etwa 30 Prozent kostengünstiger ist als die Versorgung durch Ärzte anderer Fachgruppen (medikamentöse Therapie, Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln, Verordnung stationärer Leistungen).

Außerdem ist nach Erhebungen des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD) im Rahmen der Einschulungsuntersuchungen die Durchimpfungsrate und Inanspruchnahme der gesetzlichen Vorsorgeuntersuchungen bei Kindern, die von Kinder- und Jugendärzten betreut werden, signifikant höher als bei der Betreuung durch Ärzte anderer Fachgruppen. So werden zum Beispiel in Deutschland ca. 60 Prozent aller Impfungen von Kinder- und Jugendärzten durchgeführt, wir betreuen aber maximal 18 % der Bevölkerung.

NEU: BVKJ-MODELL FÜR “PÄDIATRIEZENTRIERTE VERSORGUNG”
Der BVKJ hat deshalb ein Modell einer “Pädiatriezentrierten Versorgung” entworfen, bei dem sich die Patienten für ein Jahr beim Kinder- und Jugendarzt einschreiben. Bei vollständiger Inanspruchnahme der Früherkennungsuntersuchungen und bei kompletter Impfung gemäß den Empfehlungen der STIKO sollten die Kassen ihren Versicherten Boni in Form von Anreizen bieten, die die Gesundheit von Kindern und Jugendlichen fördern, so zum Beispiel.

  • Fahrradhelme, Sportgeräte,
  • sichere Schulranzen und Rucksäcke,
  • Beiträge für Sportvereine, Jahreskarte für das Schwimmbad,
  • Übernahme der Kosten für zusätzliche sinnvolle Impfungen (Hepatitis A, Meningokokken C) und Vorsorgeuntersuchungen (Zusätzliche Vorsorgen im Kleinkind- und Schulalter {U7plus vor Eintritt in den Kindergarten mit 3 Jahren, S1 nach den ersten Erfahrungen in der Grundschule im 2. Schuljahr, S2 vor dem Übergang in eine weiterführende Schule im 4. Schuljahr, J2 vor Eintritt in das Berufsleben mit 16 bis 18 Jahren]),
  • Übernahme der Kosten für OTC-Präparate bei über 12-jährigen, die zum Therapiestandard bei chronischen Erkrankungen gehören ( z.B. Allergien, Stoffwechselstörungen, Rheuma, Neurodermitis).

Hier ließen sich tatsächlich Kosten einsparen, die Gesundheit von Kindern und Jugendlichen würde sich verbessern. Im Gegensatz zum Modell BEK-BDA/Hausärzteverband mit Einschreibhonoraren fordert der BVKJ für sein Angebot der “Pädiatriezentrierten Versorgung” kein zusätzliches Honorar. Die Einnahmen der Kinder- und Jugendärzte könnten durch umfassendere Präventionsleistungen und eine Fallzahlsteigerung stabilisiert werden.

PRÄVENTIONSPROGRAMME KONSEQUENT UMSETZEN
Die Politik muss insgesamt umdenken. Präventionsprogramme müssen konsequent umgesetzt werden, auch wenn dadurch Steuereinnahmen sinken. Rückzieher bei der Besteuerung von Alcopops oder der Tabaksteuer, weil die Steuereinnahmen sinken, sind nicht hinnehmbar. Gutgemeinte Programme wie die Gründung der “Plattform Ernährung und Bewegung” des BMVEL von Frau Renate Künast zeigen zwar Aktionismus nach außen, sind aber innerhalb der verschiedenen Zuständigkeiten in der Regierung nicht ausreichend abgestimmt und können nur dann erfolgreich sein, wenn man auch der Industrie auf die Finger klopft, die nach wie vor gesundheitsschädliche Produkte auf den Markt bringt und ungestraft mit großem Aufwand bewirbt.

Nach wie vor gibt es – mit regionalen Unterschieden – in Deutschland einen erheblichen Mangel an Krippen-, Kindergarten- und Hortplätzen. Für die Betreuung von 1.000 Kindern im Alter von 1 bis unter 3 Jahren standen 2002 in den alten Bundesländern lediglich etwa 60 Plätze zur Verfügung, in den neuen Bundesländern waren es dagegen mehr als 500 Betreuungsplätze. In Deutschland haben Kinder vom dritten Lebensjahr an bis zum Schuleintritt einen Rechtsanspruch auf einen Kindergartenplatz (Sozialgesetzbuch VIII/Kindergartengesetze der Länder).

Kindergärten und Schulen müssen in Präventionsprogramme eingebunden werden. Diese Einrichtungen benötigen aber qualifiziertes Personal, da sie immer mehr Erziehungs- und Bildungsaufgaben (Sprachentwicklung, Sozialverhalten, Bewegungsverhalten usw.) wahrnehmen müssen. Zudem muss der Besuch vorschulischer Einrichtungen ebenso wie der Schulbesuch für alle Kinder kostenlos sein. Deutschland liegt im internationalen Vergleich bei der vorschulischen und schulischen Förderung im unteren Drittel vergleichbarer Industriestaaten, wie auch die PISA- und OECD-Studien gezeigt haben.
In den letzten Jahrzehnten haben sich in Deutschland die sozialen Rahmenbedingungen, unter denen Kinder aufwachsen, deutlich verändert: Frauen sind vermehrt berufstätig, bekommen immer später Kinder, die Familiengröße hat abgenommen, und es gibt viele Alleinerziehende. Auch beteiligen sich Mütter zunehmend mehr am Erwerbsleben, wodurch der Bedarf an Kinderbetreuungsmöglichkeiten steigt. Veränderungen zeigen sich auch in der sozialen Lage von Kindern; dies wird sichtbar im Anstieg der Zahl sozial bedürftiger Kinder (1,08 Millionen Sozialhilfeempfänger zwischen 0 und 18 Jahren!). Armut bei Kindern und Jugendlichen und die Auswirkungen auf die Gesundheit sehen wir täglich in unseren Praxen.

IMMER MEHR ELTERN BENÖTIGEN QUALIFIZIERTE HILFEN
Die Familie bildet trotz zunehmender Pluralisierung der Lebensformen noch immer den wichtigsten Rahmen für die primäre Sozialisation. Gesundheits- bzw. krankheitsrelevantes Verhalten von Kindern und Jugendlichen, Normen, Gebote und Verbote werden maßgeblich durch die Familie vermittelt. 24 Prozent der Kinder im Alter unter 18 Jahren wachsen ohne Geschwister auf. Die Abnahme der durchschnittlichen Kinderzahl, eine hohe Scheidungsrate und eine Zunahme der nichtehelichen Partnerschaften sowie Alleinerziehender kennzeichnen die heutigen Formen familienähnlichen Zusammenlebens. Zusammenhänge zwischen Konflikten in der Familie, einer unzureichenden Kommunikation und der Wahrscheinlichkeit, dass Gesundheitsgefährdungen bis hin zu psychischen Störungen auftreten, werden auch von uns täglich registriert. Immer mehr Elternhäuser zeigen sich erziehungsinkompetent und benötigen, besonders im Vorschulbereich, dringend qualifizierte pädagogische Hilfen. Eine Medikalisierung dieser Probleme (Verordnung von Heilmitteln wie Ergotherapie, Physiotherapie, Logopädie) ist meistens nicht sinnvoll und eine Verschwendung von Ressourcen, die anderweitig sinnvoller eingesetzt werden können.